摘要: 原標題：探訪北京兒童醫(yī)院拒學門診：關(guān)注影響學習背后的因素 在北京兒童醫(yī)院的拒學門診，醫(yī)生們聽過各種各樣不愿上學的理由。有的孩子一進校門就四
原標題：探訪北京兒童醫(yī)院“拒學門診”：關(guān)注影響學習背后的因素
在北京兒童醫(yī)院的“拒學門診”，醫(yī)生們聽過各種各樣不愿上學的理由。有的孩子一進校門就四肢僵硬、心跳加快、頭冒冷汗，但這些癥狀一出校門就“瞬間好了”；有的孩子總在考試前頭暈、頭疼……
10月15日，北京兒童醫(yī)院拒學門診診室。受訪者供圖
帶著孩子跑遍了內(nèi)外科室、從頭到腳都沒查出問題的家長們，最終來到了這里。許多家長一進門就問：“是他在撒謊，還是一種不真實的感覺？”醫(yī)生們一遍遍解釋，孩子們的感受是真實存在的，只不過誘因是情緒。
復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院精神心理科連續(xù)幾個月的月門診量超過4200人次，9月開學以來，情緒問題導致的“厭學拒學”患兒有所增加。10月8日，上海兒童醫(yī)學中心心理衛(wèi)生團隊與上海交通大學心理學院聯(lián)合設(shè)立的“空間與數(shù)學學習困難門診”開診，每周二服務(wù)學習數(shù)學、物理、化學等感到困難的學生。
“整個社會都在關(guān)注學習”，復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院精神心理科主任孫錦華告訴記者，“但我們更要關(guān)注的是影響學習背后的因素”。
在“拒學門診”，有的孩子剛請假沒幾天，有的已經(jīng)休學一年。有的孩子已經(jīng)幾個星期沒去學校，但和家長來門診時還穿著校服。有的家長陪著孩子，工作日在門外排了4個多小時。“孩子一上不了學，家長上班都上不安心。”北京兒童醫(yī)院心身醫(yī)學科副主任醫(yī)師李瑛說。
拒學“癥狀”像是一條警戒線，“上學作為基礎(chǔ)社會功能保持不住，說明情緒問題到了一定的程度”，李瑛說，“上學是推動孩子康復(fù)的手段，而不是最終目的”。
“做出不去上學的決定前，孩子往往經(jīng)歷了非常漫長的、痛苦的掙扎”
在“拒學門診”中，李瑛見過許多劍拔弩張的時刻。有家長的音量伴隨孩子的沉默不斷升高，有孩子曾在父母硬拖他上學時報警。
一次門診中，一對母女就一星期上幾天學僵持不下。母親說上5天，女兒說上1天，誰也不妥協(xié)。“如果要休學，干脆回老家”，她轉(zhuǎn)過臉問孩子，“不想上學的原因到底是什么？”
孩子低著頭呢喃，“我說不清楚”。“就是因為你說不清楚，我才沒辦法和老師請假”，母親的語氣變得急促，“現(xiàn)在是說只上1天，我現(xiàn)在要是妥協(xié)了，之后豈不是1天都不愿意去？”
某患者的掛號記錄。受訪者供圖
修復(fù)親子溝通的橋梁并不容易，醫(yī)生們見過問診一半摔門離去的孩子。還有的家長騙孩子說是來看消化科，結(jié)果孩子在做心理測試時跑掉。還有很多家長沒能帶孩子來，“孩子說我沒病”，醫(yī)生只能借家長的轉(zhuǎn)述診斷。
在門診，家長們迫不及待地提出要求，“她想去的地方也去了，對學習也沒什么幫助?。课掖饝?yīng)她的我做到，她答應(yīng)我的是不是也該做到？”一位母親難以掩飾自己的不滿。
“你答應(yīng)是因為你愛她”，醫(yī)生回答。面對孩子抗拒上學的現(xiàn)狀，家長常說“接受不了”，而醫(yī)生常提醒“現(xiàn)在她做不到”。
“做出不去上學的決定前，孩子往往經(jīng)歷了非常漫長的、痛苦的掙扎”，復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院精神心理科醫(yī)生李瑜說。醫(yī)生們見過許多一言不發(fā)的孩子，手腕上有新鮮的劃痕，或者指甲掐出的紅印。李瑛一遍又一遍和家長解釋，孩子需要足夠的休息來蓄積心理能量，“你要是一下子把他推出去，他就會徹底縮回來”。
李瑜認為，如果孩子在學校難以承受學業(yè)壓力、反復(fù)出現(xiàn)自傷行為，適當?shù)男菹⒑驼{(diào)整有助于恢復(fù)上學的功能。
只有走過這條路的孩子才知道，父母的理解有多重要。葉蕓在升入高一后發(fā)現(xiàn)自己聽課無法集中，很難把字拼成一段話，晚上經(jīng)常做噩夢，“我是不是個笨蛋”，這是她腦海中的第一反應(yīng)。
她一開始試圖隱瞞自己下滑的成績，后來查資料猜測是情緒問題，自己偷偷請假到省會城市就診，確診了重度抑郁和雙向情感障礙。她告訴母親后，母親的第一反應(yīng)是讓她“把這個事兒藏起來”“少想一點”“不要跟老師說”。
在門診，總有家長對眼前孩子的困境重視不夠：有人跟醫(yī)生強調(diào)孩子過去的優(yōu)秀，“21個班，他年級第三”；有人執(zhí)著于學業(yè)規(guī)劃，自己好不容易把孩子轉(zhuǎn)到市重點，“不上就虧了”；還有的家長已經(jīng)規(guī)劃好了下一步，想把孩子轉(zhuǎn)到國際學校，但也要面試筆試，希望醫(yī)生能幫忙勸勸。有家長認為孩子不去上學的原因是成績不夠好，希望通過補課提升孩子的動力。
探尋“拒學”“厭學”的原因，主要靠細致的問診，每位患者問診時長近半小時，醫(yī)生記錄的病例內(nèi)容細致到“母親對孩子的關(guān)注度”“親子關(guān)系”“早期撫養(yǎng)人”“個性特征”等。問診的過程也是讓家長重新了解孩子的過程。李瑜介紹，通過對孩子學習能力和情緒狀態(tài)的標準化的評估，讓家長對孩子目前情況有更客觀的認識后，再來討論家長對孩子的期待是否合理。
北京兒童醫(yī)院拒學門診介紹。受訪者供圖
“現(xiàn)在不是考慮學習的時候”，李瑛說。在首診時，他常常采取“刺破情緒點”的方法，釋放家長強裝鎮(zhèn)定背后的緊張、焦慮和不安。在一次門診中，一位家長反復(fù)強調(diào)孩子已經(jīng)初三，“沒時間等”。李瑛直接拋出問題，“躺平10年能接受嗎？”“躺平9年呢？”“8年呢？”家長在一次次搖頭中流下淚水，最終承認，“確實催孩子催得有點緊”。
焦慮的家長有人犯了高血壓，有人查出了甲狀腺囊腫，有人上午給孩子看病、下午給自己看病。安撫家長成為治療的第一步，雖然都是為了復(fù)學而來，李瑛強調(diào)，“上學不是重點”，孩子的身心康復(fù)才是主要目標，“當孩子有能量應(yīng)對外界的挑戰(zhàn)，自然而然就會回到學校”。
李瑛認為，從另一個角度來看，拒學也是一種生命力的體現(xiàn)，“是對外界過度壓力的對抗，但同時會犧牲一部分學業(yè)成績，需要在其中尋找平衡”。有時候孩子已經(jīng)非常痛苦，但覺得“不去對不起父母”，他也會勸孩子“別逼自己”，先把情緒調(diào)整好。
實際上，常常被忽略的是孩子長期被壓抑的情緒
在門診中，家長們問得最多的問題是，“為什么人家孩子不這樣？”
壓垮每個孩子的“最后一根稻草”各不相同，可能是和老師的一次爭吵，一場沒發(fā)揮好的考試，父母長期無法接通的電話，或者早上6點多的晨跑和晚上9點才結(jié)束的自習。實際上，常常被忽略的是孩子長期被壓抑的情緒。
曾經(jīng)一個五年級的孩子帶來一個名為“討厭上學圖”的餅狀圖，內(nèi)容包括“怕忘帶東西”“怕出錯”“討厭一些課”“不自由”“高失（高期待和失望）”等。曾有初一學生向醫(yī)生哭訴升學的壓力陡增，“每天上學把我的精力都耗盡了，回家躺在床上被子都不愿意掀開”。
李瑛認為，拒學是多種因素綜合作用的結(jié)果。他總結(jié)為三方面，首先是個性特征，例如敏感、早熟等；其次是家庭因素，例如親子關(guān)系、隔代養(yǎng)育沖突等；最后是學校因素，例如學習壓力、人際關(guān)系等。
但在來門診前，許多家長習慣把矛頭對準網(wǎng)絡(luò)。為了讓孩子的目光從屏幕上移開，有家長到睡覺的時間就斷網(wǎng)，有家長已經(jīng)砸了五六個iPad。李瑛認為單憑網(wǎng)絡(luò)很難構(gòu)成拒學的原因。“從某種意義上講，手機像是孩子新的爸爸媽媽”，李瑛說，“他們從手機中能獲得無條件的反饋，不像父母有價值評判。”
這種沉迷反而折射出父母陪伴的缺位，李瑛把父母和網(wǎng)絡(luò)的“戰(zhàn)爭”比作“爭奪控制權(quán)”，“最好的方式是替代，替換掉手機，家長應(yīng)當思考怎么能讓自己變得有趣，讓孩子和你待在一起更舒服。”李瑛經(jīng)常會讓家長填寫行為觀察記錄表，把孩子上午、下午和晚上做的事記錄下來，不僅是為了分析孩子的行為模式，更是讓家長增加對孩子的了解。
醫(yī)生了解到，有不少孩子自己在老家上學、父母在北京工作，有的上寄宿初中，一個月回一次家，學業(yè)壓力大、和家長打電話都沒時間，醫(yī)生建議改為走讀。有家長常年出差，孩子已經(jīng)休學1年，父母甚至掌握不了孩子行蹤，醫(yī)生的建議是“搭進去一個人”，“走進孩子的世界，把他帶出來”。
葉蕓家中有3個孩子，她在家中排行老二，她的父母常年在外做生意，初中時父母離婚。她從小就被父母告知，“哭解決不了任何問題”“要堅強一點”。“大人總希望小孩像成年人一樣處理好自己的情緒，但是大人很多時候都處理不好自己的情緒。”
高二下學期，她告訴父母休學的決定時，父母都選擇“逃避”，離校單是父親的朋友幫忙簽的，手續(xù)是爺爺奶奶辦的。一開始，他們總會有意無意催促她提前復(fù)學，直到她出現(xiàn)自傷行為、每天只能吃下半個饅頭，母親推掉工作、每天在家陪她，只是希望她能多吃一口飯。
回憶這段經(jīng)歷時，葉蕓總提到“拆屋效應(yīng)”，只有在事情發(fā)展得更嚴重后，家長才會意識到要滿足孩子基本的情感需求，“如果開一個天窗就能解決，不要給孩子拆掉屋頂?shù)臋C會”。李瑛認為，被壓抑的情緒會在家庭內(nèi)部流動，他見過有的孩子通過肚子疼中斷父母的爭吵。
在復(fù)學之路上，只有家庭能給孩子提供最重要的支持，“每個家庭的成長周期不一樣，醫(yī)院只能提供一個宣泄和突破的窗口”。
對于許多家庭來說，讓家長意識到自己的問題并不容易。女兒上初中前，王義勇和妻子“一路雞娃走過來”，早早買好學區(qū)房、一門課給女兒報兩個輔導班。女兒也是成績優(yōu)異的“乖乖女”，順利升入北京市海淀區(qū)的重點中學后，先是經(jīng)常失眠，然后開始因作業(yè)寫不完就哭鬧，最后一說上學就渾身難受。
他們四處尋訪，做心理咨詢，和兒童教育專家學習理論，才慢慢學會反思家庭系統(tǒng)的問題：夫妻關(guān)系有待改善，媽媽對爸爸積攢了許多不滿，最后體現(xiàn)在對孩子的控制欲上。當他們逐漸“學會閉嘴”，對孩子“無條件接納”、保持尊重但不嬌縱，慢慢孩子從鎖門在臥室里打游戲，到逐漸愿意在客廳打游戲，并且愿意下樓和父母散步。
王義勇在過程中認識了不少情況相似的家長，建立了北京的互助交流群，定期舉辦線下沙龍分享經(jīng)驗。有一位家長曾分享自己的“至暗時刻”，那時孩子已經(jīng)出現(xiàn)自殘、自傷行為，他帶孩子去迪士尼樂園的時候定制了一個3D形象，想著萬一孩子出了意外，“也是個念想”。
“家庭內(nèi)部充斥矛盾和仇恨的時候，這些內(nèi)耗、糾結(jié)、斗爭，本質(zhì)也是愛”，李瑛說。王義勇和家長們發(fā)現(xiàn)，隨著時間推移，他們的目標已經(jīng)不是讓孩子恢復(fù)上學，而是“讓孩子有獨立獲得幸福的能力”。如果孩子不想上學、想嘗試工作，他們認為只要不啃老，也都支持。
“讓孩子找到自己的節(jié)奏”
李瑛的同事胡娜發(fā)現(xiàn)，“拒學門診”的很多孩子情緒問題不到用藥指征，早期通過減輕壓力、心理疏導、優(yōu)化教養(yǎng)方式等手段，就能夠改善情緒問題。
曾經(jīng)有抑郁癥患兒告訴她，一年前自己就讓家長來醫(yī)院，但家長覺得是孩子“想太多”。“拒學門診”的設(shè)立有助于消除家長的病恥感，鼓勵他們提前進行篩查。
李瑛見過很多情緒問題經(jīng)過藥物治療有所好轉(zhuǎn)，但還是難以回到學校的孩子，“拒學時間越長，越難回到學校”。考慮到社會功能的恢復(fù)，醫(yī)生也會建議家長推動孩子邁出第一步，“而不是無止境的等待”。
李瑛建議，家長也不要陷入過度反思，比如從孩子出生前開始追溯自己的過錯，“行動比停留在反思中更為重要”。他鼓勵家長聚焦當下，從一個具體的角度入手，比如增加孩子運動量，每天走3000步就獎勵零花錢；同時減少上學天數(shù)，和老師溝通作業(yè)量，根據(jù)孩子情況選擇成績是否張榜、周考月考是否參加，“讓孩子找到自己的節(jié)奏”。
一些孩子會夸大復(fù)學的困難，因此胡娜常常把學習有關(guān)的問題細化，比如不上學在家干什么、喜歡的科目是什么、未來關(guān)于學習有什么打算、在家學幾個小時等，并讓家長幫忙和老師協(xié)商。
一位不適應(yīng)重點班學習節(jié)奏的初一學生，一開始提出換班，后來擔心換班也無法適應(yīng)，提出直接換學校。胡娜把他的擔心一條條列在紙上，未來的可能性在醫(yī)生的筆下分了好幾次岔，“不要把自己的路都堵死，給自己一個機會”。
除此之外，胡娜也會鼓勵家長保留興趣班，或者在孩子休息期間培養(yǎng)孩子的愛好，幫助他們建立和外部世界的鏈接。曾經(jīng)有位患者喜歡烘焙，每次來門診都會給她送蛋糕，家長也接受她未來以此為手段謀生，“不用把時間精力都放在不在行的事兒上”。
家長放下期待后，葉蕓的病情有所好轉(zhuǎn)，自己有了復(fù)學的打算。休學第二年，她的朋友們已經(jīng)升入大學，有次聚會，一位朋友說自己學的專業(yè)很無聊，“他說很羨慕我，還有機會好好奮斗一把，選一個自己喜歡的學校，想一個喜歡的專業(yè)。”
于是她嘗試走出家門，每天帶著書去圖書館坐著，“混到晚上6點關(guān)門”。一開始她經(jīng)常發(fā)呆，但家人會很認真地夸她，“我也想讓他們因為我而感到幸福”。她從自己最感興趣的數(shù)學開始，每天看網(wǎng)課、刷題，必須完成任務(wù)量才能回家。圖書館關(guān)門后，她就去旁邊的城市書屋學到晚上9點。為了訓練自己的注意力，她把網(wǎng)課開2倍速，“一旦跑神就很快聽不懂”。
她的價值感也在一點點恢復(fù)，之前休學在家，她不愿意出門，“看到任何一個人工作，哪怕環(huán)衛(wèi)工人掃地，都會覺得人家好棒，我好廢物。”嘗試學習后，她越來越能自我接納，“起碼能做好一件事”。
“獨立獲得幸福的能力”
但復(fù)學之路并非一帆風順，醫(yī)生們強調(diào)，對于孩子來說，一些看似簡單的目標并不容易實現(xiàn)，家長要有陪伴的耐心。有家長常常抱怨孩子作息顛倒，李瑛解釋，這是孩子強迫自己上學的補償，通過熬夜刺激大腦興奮。他常常安慰家長：“至少還能玩，先要讓他的生命力釋放出來，做他想做的事，之后才能說上學的事。”
葉蕓在圖書館自學的那幾個月，有時仍會胸口疼、全身發(fā)麻、止不住地哭，她痛恨無法控制自己的身體，深夜打電話給母親哭訴：“我已經(jīng)很努力生活了，也很幸福，你們也沒有給我壓力，為什么我還是很難受？”她回憶那段時間是靠“硬扛”挺過去的，“不要太當回事，給自己一些治愈的時間”。
胡娜告訴記者，軀體化癥狀的緩解是一個緩慢過程，“會有一個階段孩子需要帶著稍微不舒服的身體適應(yīng)環(huán)境，如果感覺非常不適，也可以停下休息”。
當孩子在休息一段時間后詢問父母，自己是否應(yīng)該回學?？荚嚂r，李瑛建議“把糾結(jié)內(nèi)耗留給孩子”“把決策權(quán)交給孩子”“以退為進”。
王義勇和妻子也在學著“把責任還給孩子”，女兒和朋友出去玩把衣服弄濕了，他聽說后，第一反應(yīng)是送一套衣服過去。“不求不助”，他在心里默念，最終還是忍住了。
休整半年多后，王義勇的女兒提出想復(fù)學試試，在機構(gòu)補了一段時間課，也調(diào)整好了作息。然而復(fù)學第一天，剛過兩小時，女兒就給他打電話說想回家。整整一個學期，每天早上女兒都會抱著馬桶干嘔，吐完自己上學，他們也不會干涉。“要陪伴孩子度過震蕩期”，王義勇說，“只要去就行，可以趴著睡覺，可以作業(yè)不寫，咱們不是為了成績，是為了能夠融入人群、走上社會”。
另一方面，家校配合在復(fù)學之路上也起著關(guān)鍵作用。葉蕓回憶，自己在班級里適應(yīng)得較為順利，老師們并未對她過分關(guān)注。她也希望自己能“透明一點”，“不用刻意找我回答問題，偶爾想請假的時候能讓我出去透口氣”。
也有家庭會在休學或復(fù)學時遇到阻礙，醫(yī)生們見過有的學校怕孩子在學校出事，催著家長休學；有的學校則要求拿著住院單才能辦休學；還有的學校要求提供學習能力鑒定才能復(fù)學。
孫錦華介紹，醫(yī)院可以開具請假條和診斷證明，但原則上醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)，診斷證明書不能直接開具“休學”“復(fù)學”相關(guān)建議，門診患者請假時長每次最長1個月。
為了幫助孩子復(fù)學，面對學校的要求，醫(yī)生只能寫“情緒穩(wěn)定”“恢復(fù)情況良好”“沒有自傷行為”“建議提升社會功能”等詞匯，但不同學校對此的認可度不同。由于尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，孫錦華建議加強教育和醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同，雙方共同完成對學生休學復(fù)學的科學評估，或者由獨立于醫(yī)院和學校的第三方鑒定機構(gòu)操作。
孫錦華介紹，目前復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院開展了綠色通道門診，與上海市閔行區(qū)一些學校開展醫(yī)教結(jié)合試點，當家長或?qū)W校老師發(fā)現(xiàn)學生可能存在心理健康風險時，經(jīng)家長同意可協(xié)助通過綠色通道就診評估，心理老師也可以通過跟診提升對疾病的認知。他認為，如果學校能及時跟進學生的診療情況，也會幫助學生減輕休學復(fù)學的阻力。
現(xiàn)在王義勇的女兒已經(jīng)順利升入初二，偶爾還會“自己卷自己”，熬夜寫作業(yè)，王義勇和妻子也不會干涉，“相信孩子有自我調(diào)整的能力”。他們也不再把時間都用來輔導孩子功課，帶孩子上課外班。現(xiàn)在他們晚上出門遛彎兒，周末夫妻倆出去玩，或者組織休學家長的沙龍。他感慨，如果不是孩子，自己也不會改變，“都是必然要走的路”。
而剛剛考上一所二本院校的葉蕓認為，“學習是最好拿回自信的方式”。回到學校后，葉蕓每天第一個來教室，中午在教室自習、同學幫忙帶飯。家長總打電話叮囑她注意身體，他們只希望她能拿到畢業(yè)證。而她憋著一口氣，數(shù)學成績從班級倒數(shù)第一到班級前十。
她記得自己高考成績出來的時候，“全家人像是瘋了”。直到現(xiàn)在，每當她回憶起那一刻，“那種幸福感讓我感覺很有力量”?，F(xiàn)在她就讀于小學教育專業(yè)，“希望我的學生能因為我變得自信”。
經(jīng)歷這番歷練，葉蕓覺得自己“對很多事情脫敏了”，家里的氛圍也轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;互相夸贊”。每當出現(xiàn)焦慮和不安的情緒，她總會勸自己“已經(jīng)很棒了”，“把自己當小孩哄”。她總能回想起復(fù)學前的無助和迷茫，于是把自己復(fù)學的經(jīng)驗發(fā)在社交媒體上，很多學生涌入私信和評論區(qū)。她一條條回復(fù)，印象最深刻的留言是，“謝謝你給我勇氣”。
（文中王義勇、葉蕓為化名）
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